Leczenie blizny – jak pomóc pacjentowi?

Każdy z nas ma albo kiedyś doświadczy blizny, która może pojawić się nie tylko na skutek wypadku, oparzenia, urazu, ale nawet draśnięcia czymś ostrym. Sama pamiętam mobilizację mojej blizny na kolanie po przeszczepie więzadła krzyżowego, albo przywrócenie sprawności tej po cesarskim cięciu. Jak działać, aby jak najlepiej pomóc pacjentowi, któremu blizny uniemożliwiają normalne funkcjonowanie?

Strategia to podstawa

Najważniejsze to opracować strategię postępowania w mobilizacji i leczeniu blizny, która wykorzystuje kombinacje różnych form masażu i manualnych oddziaływań w celu poprawy jakości i ruchomości tkanek. Niechirurgiczne metody zapobiegające bliznowaceniu i metody leczenia blizn koncentrują się wokół laseroterapii, krioterapii, promieniowania, terapii uciskowej, opatrunków okluzyjnych czy masażu blizny. Korzyści z technik manualnych są sprawą indywidualną, ale na pewno wpływają na poprawę jakości skóry, zmniejszoną nadwrażliwość, zwiększone uwolnienie skóry, poprawę jakości blizny oraz lepszą akceptację swojego stanu samego pacjenta.

Blizna – od czego zacząć?

Najważniejszym zadaniem dla blizny jest zamknięcie rany, zapewnienie stabilności tkanki i wkomponowanie się w otaczające tkanki tak, aby zapewnić stan sprzed urazu. Powrót do pełnej sprawności nie zawrze współgra z powrotem do stanu sprzed urazu. Naprawione ścięgno może wrócić do normalnej wytrzymałości na rozciąganie po operacji, ale funkcjonalnie będzie niewydolne, jeśli nie będzie się ślizgać wewnątrz swojej pochewki.

Pooperacyjne bliznowacenie i zrosty są wynikiem urazu tkanek i wspólnie doprowadzają do niefizjologicznych połączeń między dwoma prawidłowo oddzielonymi powierzchniami ciała. Zrosty tkanek przykładowo po laparotomii mogą prowadzić do niedrożności jelit, powodować przewlekły ból brzucha i miednicy. Operacje powłok brzusznych skutkują bólem dolnej części pleców i bólu mięśniowo – powięziowego. Nawet tak minimalnie inwazyjny zabieg jakim jest artroskopia, jest uważany za czynnik zwiększający ryzyko rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

Aby opracować strategię leczenia blizn i zrostów należy zrozumieć cały proces gojenia się i jego fazy, sposób, w jaki tkanka reaguje na uraz i w jaki kończy się gojenie, czynniki wpływające na proces naprawczy w poszczególnych fazach, anatomię warstw tkanek pomiędzy powierzchnią i głębiej leżącymi warstwami ciała oraz dobrą wiedzę praktyczną na temat masażu i manualnych technik tkankowych.

Fazy gojenia się blizny

Wszystkie rany, niezależnie od tego, czy są wynikiem urazu czy operacji, przechodzą przez ten sam proces naprawczy. Gojenie głębszych ran jest procesem składającym się z trzech faz – dojrzewania, proliferacji i dojrzewania/przebudowy.

Faza zapalna umożliwia ciału pozbycie się bakteryjnego zakażenia. Trwa ona od 48 godzin do 6 dni, w zależności od rozległości uszkodzenia. W jej trakcie rana nie jest wytrzymała na siły rozciągające i źle reaguje na mechaniczne oddziaływanie.

Faza proliferacyjna to budowanie nowej tkanki, by wypełnić przestrzeń pozostawioną przez objętą urazem i oczyszczoną tkankę. Integralność nabłonka zostaje przywrócowna, a rana jest uznana za zamkniętą. Faza ta rozpoczyna się około 5 dnia, osiąga swój szczyt po 14 dniach i może trwać nawet kilka tygodni. Pojawia się stopniowa wytrzymałość na rozciąganie.

Faza dojrzewanie i przebudowy zaczyna się około 21 dnia i może trwać nawet do dwóch lat od momentu zamknięcia się blizny. Podczas tego procesu ciągłej poprawie ulega wytrzymałość na rozciąganie i mechaniczne zachowanie się blizny. Nawet po fazie przebudowy tkanka bliznowata jest mniej elastyczna niż oryginalna tkanka i może osiągać maksymalnie około 80% siły pierwotnej.

Terapia manualna blizny

W leczeniu blizn manualna terapia jest niezastąpiona. W tym celu można wykorzystać 10-stopniową skalę:

1-3 – dotyk delikatny i bardzo łagodny

4-6 – umiarkowanie silny, któremu może towarzyszyć łagodny dyskomfort, bez podrażnienia u uszkadzania tkanek

7 i 8 – mocny, głęboki i nieprzyjemny ucisk, po którym może wystąpić obrzęk tkanek

9 i 10 – głęboki, bolesny ucisk z ryzykiem uszkodzenia tkankowego

Badanie blizny ma na celu określenie jakości, rozległości i głębokości bariery tkankowej. Jakość odnosi się do postrzeganego czucia końcowego – elastycznego lub twardego. Rozległość bariery odnosi się do miejsca, w którym pojawia się opór i do rozmiaru zajętego obszaru, a głębokość powinno się rozróżnić po to, aby wiedzieć, z których warstw tkankowych pochodzą wyczuwane ograniczenia – z tego pomiędzy skórą a powięzią głęboką czy z głębokich restrykcji pomiędzy mięśniami, narządami, ścięgnami a ich pochewkami.

Palpacja jest przeznaczona do oceny mobilności tkanek, elastyczności i swobody ślizgu. Bliznę bada się pod względem jej ruchomości – wzdłużnej, na całej długości blizny, poprzecznej lub rotacyjnej, zgodnie lub przeciwnie do ruchów wskazówek zegara. Ocenia się również uniesienie blizny pionowo, w stosunku do głębiej leżących warstw. Leczenie blizny jest ukierunkowane zarówno na źródło ograniczenia, jak i na stopień powstałej dysfunckji. Jest osiągane w „warstwowy” sposób – od powierzchniowych do głębiej leżących warstw. Usunięcie restrykcji w obrębie jednej warstwy powinno mieć miejsce przed przystąpieniem do leczenia następnej, głębszej warstwy. Dla dojrzałej, przewlekle przyrośniętej blizny może się okazać konieczne leczenie z większą siłą.

Blizny po oparzeniach

Blizny po oparzeniach to nie tylko zniszczona skóra, ale również zmiany w fizjologii, które mogą się odbić na całym ciele. Każde oparzenie jest inne, podobnie jak grubość skóry, co komplikuje wybór techniki mobilizacji. Blizny po oparzeniach goją się od 6 do 24 miesięcy, by osiągnąć pełną dojrzałość. W fazie przebudowy ran mogą pojawić się komplikacje, takie jak hipertroficzne blizny czy keloidy. Tkanka bliznowata powinna być nawilżona, aby zapobiec pęknięciom i rozerwaniu blizny. Może to przyczynić się również do zmniejszenia swędzenia i bólu. Techniki przy pracy z bliznami po oparzeniach powinny obejmować rozciąganie, ruchy w kształcie litery „S” lub „J”, rolowanie skóry i delikatne, poprzeczne rozcieranie tkanek. Terapię powinny być objęte również zdrowe mięśnie i powięzi znajdujące się wokół i pod blizną poparzeniową. Skuteczne tu będzie rozluźnianie powięziowe.

Blizny po mastektomii

Pierś jest strukturą powierzchownych warstw powięzi, nie posiada żadnych wewnętrznych aktywnych tkanek. Gdy blizna kurczy się i zaczyna podlegać dehydratacji, można odczuwać zwiększone uczucie kłucia lub ciągnięcia. Wiele kobiet może mieć długotrwałe problemy z obrzękiem, bólem i nieprzyjemnym formowaniem się blizny. Tkanka bliznowata w obrębie piersi nawet po niewielkim zabiegu jakim jest biopsja czy drenaż może dawać wiele dolegliwości. Bliznowacenie tkanki lub zrosty mogą być odczuwane w szyi lub obręczy barkowej. Ponieważ pierś nie ma mięśni, trudno dostowsować orientację włókien kolagenowych do linii napięcia. Istotna tu będzie redukcja i kontrola obrzęku, reorientacja włokien kolagenowych w obrębie blizny.

Kiedy blizny są mocno utrwalone i ślizg tkanek nie jest możliwy, terapia ma na celu stworzenie przestrzeni w tkankach miękkich i poprawę elastyczności tkanek otaczających. Najważniejsze, to umożliwić pacjentowi w miarę komfortowe funkcjonowanie, aby blizna nie była podstawowym kryterium  jakości samopoczucia na co dzień.

Więcej o bliznach przeczytasz tu: red. L.Chaitow – „Metody terapii manualnej w leczeniu dysfunkcji powięziowych”, wyd. Edra