„Nie wiem czemu… drętwieją mi palce, czasem cała dłoń, szyja albo cała ręka!”, „Jakbym się uderzył/a w łokieć i idą takie prądy… tylko, że trwają cały czas od kilku miesięcy!”, „Ciężka ta ręka i jakaś taka… nie moja”.
Znasz te zdania ze swojej praktyki? Możliwe, że spotkałeś się z pacjentem, który cierpi na zespół górnego otworu klatki piersiowej (ang. thoracic outlet syndrome, TOS), który jest znaną gwiazdą gabinetów fizjoterapeutycznych na całym świecie.
TOS to objawy, które wynikają z zaburzeń naczyniowo-nerwowych kończyn górnych – najczęściej wywołanych przez ucisk na struktury nerwowe i naczynia krwionośne w otworze górnym klatki piersiowej.
Medycyna konwencjonalna otacza to schorzenia dużą dozą wątpliwości i można powiedzieć, że jest takim medycznym UFO… Może i jest coś takiego ale to raczej mało prawdopodobne. Leczenie bywa skuteczne, choć nie zawsze i jest dość brutalne (o czym później). W praktyce fizjoterapeuty widzimy takie objawy bardzo często. Problem zrozumiany oraz poprzedzony odpowiednią diagnostyką okazuje się być naszą codziennością z dobrymi efektami terapeutycznymi.
Kogo dotyczy problem?
Książkowo TOS występuje najczęściej u kobiet w wieku 30-40 lat, z wiotką budową ciała lub otyłych. Często po mastektomii lub po operacjach plastycznych w obrębie klatki piersiowej. U mężczyzn występuje rzadziej i pokazuje się głównie i sportowców lub pracowników fizycznych na skutek dużych napięć w obrębie obręczy barkowej. Badania wykazują, że dotyczy on między 0,3-0,8% populacji.
Anatomia problemu
Anatomicznie, górny otwór klatki piersiowej jest definiowany jako przestrzeń pomiędzy pierwszymi żebrami, pierwszym kręgiem piersiowym oraz rękojeścią mostka.
Otoczony jest przez liczne mięśnie tj. m. pochyłe, część zstępującą m. czworobocznego, m. piersiowy mniejszy, podobojczykowy, dźwigacz łopatki oraz kilku innych mniejszych kolegów. Jest to przestrzeń o niewielkich rozmiarach, zawierająca struktury o ogromnym znaczeniu funkcjonalnym. Biorąc pod uwagę fakt, że jest w nieustannym ruchu (przez oddychanie) i dodatkowo, poddawana dużym obciążeniom z zewnątrz przez codzienne aktywności -jest miejscem podwyższonego ryzyka wystąpienia dysfunkcji.
Głównymi ofiarami zwiększonego napięcia w obrębie górnego otworu klatki piersiowej (ang. thoracic outlet/inlet) będą zatem:
- splot ramienny
- tętnica podobojczykowa
- żyła podobojczykowa
- żyła pachowa
Istnieje nieco większe grono struktur, które mogą paść zdobyczą tego złośliwego drapieżnika, np. nerw przeponowy, nerw błędny czy tchawica bądź przełyk i warto je mieć na uwadze przy terapii w gabinecie. Tutaj skupimy się tylko na strukturach charakterystycznych dla TOS.
Warto wspomnieć, że do ucisku na w/w tkanki dochodzi najczęściej w miejscach anatomicznych zwężeń jego przebiegu – w okolicy szczeliny mięśni pochyłych, przestrzeni żebrowo-obojczykowej lub kruczo-piersiowej (pomiędzy wyrostkiem kruczym łopatki a ścięgnem mięśnia piersiowego mniejszego). Co automatycznie daje pole do manewru terapeucie i pomysły na działanie.
Ok – o co tu chodzi?
Możemy wyróżnić 3 typy TOS:
nTOS – neurogenny, dotyczy 95% przypadków. Powstaje na skutek ucisku okolicznych tkanek na splot ramienny. Pacjent doświadcza bólu, parestezji oraz drętwienia w okolicy szyi, ręki oraz dłoni. Często są rozlane na całą kończynę albo dotyczą głównie obszaru n. łokciowego. Objawy nasilają się przy uniesieniu kończyny ponad głowę lub przy pozycjach rozciągających ramię. Czasem zdarza się, że ból promieniuje do potylicy, łopatki oraz przedniego przedziału klatki piersiowej.
vTOS – żylny, dotyczy 3-5 % pacjentów. Początkowo, będzie mu towarzyszyć uczucie „ciężkiej ręki” oraz rozmyty ból. Wraz z narastaniem problemu pacjent będzie mógł zauważyć popękane naczynka w obrębie ramienia, klatki piersiowej oraz szyi. Zaniedbanie takiego problemu może doprowadzić do zakrzepicy żylnej, która nieleczona prowadzi do bardzo poważnych konsekwencji.
aTOS – tętniczy, najrzadziej występujący (ok 1-2% przypadków). Początkowo lub w stanie przewlekłym, można zauważyć bóle ischemiczne, drętwienie całej kończyny lub dłoni, ból podczas dłuższej aktywności ręki oraz podczas spania na zajętym objawami boku! Na skutek długotrwałego, patologicznego tarcia w przebiegu tętnicy, mogą powstawać zwłóknienia w obrębie struktury naczynia, które w rezultacie mogą powodować jej zwężenie albo zamknięcie – i zagrażać dalszemu istnieniu kończyny pacjenta. Wg badań 29% takich przypadków jest związanych z anomaliami anatomicznymi tj żebro szyjne.
Zrób wywiad Sherlocku
Ze względu na szeroki wachlarz objawów, które towarzyszą opisywanemu schorzeniu należy przeprowadzić szeroki wywiad obejmujący aktualne objawy i konkretne sytuacje w których się pojawiają. Trzeba także ocenić czynniki ryzyka powstawania takiej zmiany (anomalie anatomiczne, praca, ergonomia) oraz wyeliminować poważne schorzenia, których objawy mogą symulować TOS tj. Urazy stożka rotatorów, radikulopatie, stenoza kanału kręgowego, miażdżyca tętnic oraz szereg innych schorzeń, które warto mieć na uwadze.
W przedmiotowej ocenie pacjenta pomocne będą badania USG, MRI oraz RTG.
Jeśli chodzi o diagnozę wykonywaną przez fizjoterapeutę możemy wykonać:
- Test Roos’a (manewr EAST),
- test Adsona,
- palpacja napięcia w obrębie trójkąta bocznego szyi oraz wyrostka kruczego,
- Testy napięciowe kończyny górnej (ULTT)
Wyżej wymienione testy są niedocenianym i bardzo potężnym narzędziem w pracy fizjoterapeuty. Warto je stosować aby “przesiać” swoją diagnozę przez sito i uzyskiwać największe z możliwych efektów swojej pracy.
A teraz do pracy!
Zacznijmy od bardziej hardkorowego rozwiązania, którym jest zabieg chirurgiczny – najczęściej polegający resekcji pierwszego żebra (FRRS). Na szczęście, ukazały się zalecenia, które mówią o operowaniu tylko w przypadkach typów: vTOS oraz aTOS. Wykazano, że większość przypadków prędzej czy później będzie zmuszona do operacji ze względu na ciągłe nawracanie objawów. Jednak kiedy istnieje podejrzenie, że krążenie w dłoni jest poważnie zaburzone i ręka pacjenta jest w niebezpieczeństwie – bezwzględnie zaleca się zabieg chirurgiczny.
W większości przypadków, a zwłaszcza nTOS – bardzo dobrze sprawdza się leczenie zachowawcze, rehabilitacja ruchowa i terapia manualna. Wg badań 60-70% pacjentów może być skutecznie leczona zachowawczo, co jest raczej satysfakcjonującym wynikiem. Wg badań, przed podjęciem decyzji o leczeniu inwazyjnym, zaleca się 8-12 tygodni rehabilitacji.
W praktyce fizjoterapeuty najlepiej sprawdza się połączenie różnych metod terapii. Terapia manualna skupia się na mobilizacji całej obręczy barkowej (stawu ramiennego, st. mostkowo-obojczykowego oraz barkowo-obojczykowego) oraz pierwszego żebra. Zaleca się także usprawnienie ruchomości górnego odcinka piersiowego kręgosłupa oraz dolnego szyjnego. Bardzo dobrze odnajdują się tutaj techniki tkanek miękkich skupione na m.piersiowym mniejszym, m.pochyłych, m.czworobocznym grzbietu, podobojczykowym oraz piersiowym większym.
Zaleca się także aktywną formę rehabilitacji tj ćwiczenia rozciągające obręcz barkową, ćwiczenia prawidłowej postawy oraz poprawę ergonomii pracy i życia – która często jest główną przyczyną występowania szeregu różnych dysfunkcji.
Ważnym aspektem w procesie terapii jest również autoterapia pacjenta w domu, np. z pomocą piłeczki do masażu Blackroll czy Blackroll duoball, skupiona na punktach spustowych w obrębie klatki piersiowej, ramienia i grzbietu.
Podsumowując, można powiedzieć, że „nie taki diabeł straszny jak go malują” i w praktyce opisywane schorzenie zazwyczaj nie jest dożywotnim wyrokiem. Są jednak przypadki, w których należy zachować rozsądek i ostrożność aby jeśli to konieczne – w odpowiedniej chwili odesłać pacjenta do lekarza.
BIBLIOGRAFIA
B. Bordoni; F. Marelli; B. Morabito; B. Sacconi; P. Severino. Post-sternotomy pain syndrome following cardiac surgery: case report. Journal of Pain Research 2017.
Harold C. Urschel, Jr., MD, and Harry Kourlis, Jr., MD. Thoracic outlet syndrome: a 50-year experience at Baylor University Medical Center. 2010
J. Freischlag;K. Orion. Understanding Thoracic Outlet Syndrome Scientifica 2014.
P. Ciampi; C. Scotti; S. Gerevini; F. De Cobelli; R. Chiesa; G. Fraschini; G. M. Peretti. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome in young adults: single centre experience with minimum three-year follow-up. International Orthopaedics (SICOT) (2011)
T. L. Hooper; J. Denton; M.K. McGalliard; J-M. Brisme; P.S. Sizer Jr. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 1: anatomy, and clinical examination/diagnosis. Journal of Manual and Manipulative Therapy 2010.
T. L. Hooper; J. Denton; M.K. McGalliard; J-M. Brisme; P.S. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 2: non-surgical and surgical management . Journal of Manual and Manipulative Therapy 2010.
T. Urbanek, D. Ziaja, A. Kwiecień, M. Wasiak, K. Ziaja . Występowanie zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej (TOS) w populacji w wieku 19–26 lat/The frequency of thoracic outlet syndrome (TOS) occurrence in a young population between 19–26 years. Chirurgia Polska 2008
Publikowane w niniejszym portalu treści o charakterze medycznym mają cel wyłącznie informacyjny i nie stanowią porady lekarskiej. Nie mogą w jakikolwiek sposób zastąpić wizyty u lekarza, lekarskiej porady, zaleceń lekarza, czy też postawionej przez lekarza diagnozy.
Wszystkie treści zamieszczone w Serwisie, w tym artykuły dotyczące tematyki medycznej, mają wyłącznie charakter informacyjny. Dokładamy starań, aby zawarte informacje były rzetelne, prawdziwe i kompletne, jednakże nie ponosimy odpowiedzialności za rezultaty działań podjętych w oparciu o nie, w szczególności informacje te w żadnym wypadku nie mogą zastąpić wizyty u lekarza.
