Przeciążenie ścięgna Achillesa – jak sobie z nim radzić?

Przeciążenie ścięgna Achillesa w praktyce klinicznej

Urazy ścięgna Achillesa stanowią 30–50% wszystkich kontuzji sportowych, co czyni je jednym z najczęstszych problemów w fizjoterapii układu ruchu. Biegacze należą do grupy szczególnie narażonej: ryzyko uszkodzenia ścięgna achillesa jest u nich 15-krotnie wyższe niż w innych dyscyplinach i 30-krotnie wyższe niż u osób prowadzących siedzący tryb życia. Przeciążenie ścięgna Achillesa jest uciążliwe zarówno dla pacjenta, który musi ograniczyć lub całkowicie zawiesić aktywność fizyczną, jak i dla terapeuty, bo mimo częstości występowania leczenie przysparza realnych trudności klinicznych.

Anatomia i biomechanika ścięgna Achillesa

Ścięgno Achillesa jest najgrubszym i najsilniejszym ścięgnem w ludzkim ciele. Powstaje z włókien końcowych mięśnia brzuchatego łydki, złożonego z dwóch głów: przyśrodkowej i bocznej. W początkowym przebiegu ich włókna wchodzą w skład tylnej części torebki stawowej oraz więzadła skośnego podkolanowego. W dystalnej części, mniej więcej na wysokości połowy goleni, przekształcają się w płaskie ścięgno dające początek ścięgnu Achillesa.

Mięsień płaszczkowaty tworzy własne ścięgno, które dołącza w okolicy 1/3 dystalnej goleni jako płaskie i szerokie pasmo ścięgniste biegnące do przodu względem mięśnia brzuchatego. Włókna mięśnia brzuchatego i płaszczkowatego łączą się kilkanaście centymetrów powyżej górno-tylnej powierzchni kości piętowej. Następnie ścięgno ulega zwężeniu, pogrubia się i rotuje o łączny kąt 90°. Przyczepem końcowym jest tylna powierzchnia kości piętowej, gdzie zlokalizowane są dwie kaletki: głęboka (kaletka ścięgna piętowego) i powierzchowna (kaletka ścięgna Achillesa).

Ścięgno otacza ościęgno pełniące funkcję poślizgową. Naczynia krwionośne odżywiające ścięgno dochodzą do niego od strony wewnętrznej, co wpływa na tempo regeneracji tkanek po urazie. Ścięgno Achillesa wytrzymuje obciążenia rzędu 200–300 kg, jednak skumulowane mikrourazy i nieadekwatne obciążenia treningowe mogą stopniowo prowadzić do jego degeneracji.

Obraz kliniczny przeciążenia ścięgna Achillesa

Przeciążenie ścięgna Achillesa objawia się bólem i sztywnością zlokalizowanymi 2–6 cm nad guzem piętowym. W obrębie uszkodzonego miejsca wyczuwalne jest pogrubienie tkanek i tkliwość palpacyjna. Ból ścięgna nasila się podczas pracy mięśni łydki: biegania, wspięć na palce, podskoków. Objawy nasilają się typowo po dłuższym czasie bezruchu, np. rano po wstaniu z łóżka, a następnie częściowo ustępują po rozgrzaniu tkanek.

Jako najbardziej prawdopodobny mechanizm przyjmuje się sumowanie się mikrourazów, które skutkują degeneracją i zwyrodnieniem tkanki ścięgna oraz zaburzeniami procesów regeneracji. Przeciążenie ścięgna Achillesa jest najczęściej wynikiem nagłego zwiększenia obciążeń treningowych, choć zdarzają się przypadki, gdy dolegliwości pojawiają się bez uchwytnej przyczyny.

Potocznie określane, jako zapalenie ścięgna Achillesa, choć klinicznie częściej mówi się o tendinopatii, dotyczy zarówno biegaczy, jak i osób z nadwagą. Objawy zapalenia ścięgna Achillesa obejmują ból, obrzęk i sztywność, a ból ścięgna achillesa lokalizuje się 2–5 cm od dolnego przyczepu guza piętowego. Leczenie zapalenia ścięgna Achillesa trwa zazwyczaj około 12 tygodni, choć przy bardziej zaawansowanych zmianach czas ten może się wydłużyć.

Diagnostyka ścięgna Achillesa: badanie podmiotowe i przedmiotowe

Przed przystąpieniem do leczenia ścięgna Achillesa należy przeprowadzić rzetelną diagnostykę, która odpowie na pytanie, która struktura uległa uszkodzeniu i jak poprowadzić terapię. Badanie podmiotowe powinno obejmować historię urazu, dotychczasowe leczenie, okoliczności wywoływania dolegliwości bólowych oraz pozycje i czynności przynoszące ulgę. Do ilościowej oceny dolegliwości bólowych i kontroli przebiegu terapii przydatne są skale VAS i VISA-A. Należy też ustalić stopień aktywności fizycznej pacjenta, uprawiany sport, charakter pracy i choroby towarzyszące.

Po zebraniu wywiadu przechodzi się do badania przedmiotowego. W skład badania klinicznego powinny wchodzić:

• obserwacja w leżeniu przodem, staniu i podczas chodzenia
• pomiary antropometryczne, np. obwód podudzia
• testy ruchomości stawów skokowych i śródstopno-paliczkowych oraz testy długości mięśni, w tym mięśnia trójgłowego łydki
• ocena siły mięśniowej manualnie lub dynamometrem
• palpacja w obrębie ścięgna, stawów skokowych i mięśni podudzia
• testy prowokacyjne: wspięcia na palce obunóż i na jednej nodze, przysiady, podskoki, chód, bieg, demonstracja ruchu wywołującego największe dolegliwości

Badanie USG ścięgna Achillesa pozwala ocenić strukturę tkanki, wykryć obszary degeneracji, częściowych uszkodzeń lub zmiany w obrębie ościęgna. Badanie USG jest szczególnie przydatne przy różnicowaniu stopnia zaawansowania uszkodzenia ścięgna i planowaniu dalszego postępowania. Całość badania klinicznego ma za zadanie wykryć restrykcje zarówno w obrębie ścięgna, jak i tkanek sąsiadujących, ocenić zakres i jakość ruchów, a następnie umożliwić zaprogramowanie procesu leczenia.

Wskazania i przeciwwskazania do leczenia zachowawczego

Leczenie zachowawcze jest metodą z wyboru w przypadku przeciążenia ścięgna Achillesa, zapalenia ścięgna Achillesa oraz częściowych uszkodzeń ścięgna bez pełnego przerwania ciągłości. Leczenie zachowawcze obejmuje kinezyterapię, terapię manualną i fizykoterapię, a jego czas trwa zazwyczaj 6–12 tygodni w zależności od stopnia zaawansowania zmian.

Leczenie operacyjne rozważa się, gdy objawy nasilają się mimo prawidłowo prowadzonej rehabilitacji trwającej co najmniej 3–6 miesięcy, a badanie USG lub MRI potwierdza rozległe uszkodzenia ścięgna lub jego pełne przerwanie. W przypadku uszkodzenia ścięgna piętowego z całkowitym zerwaniem leczenie operacyjne jest najczęściej metodą pierwszego wyboru, szczególnie u osób aktywnych fizycznie. Leki przeciwzapalne i leki przeciwbólowe mogą być stosowane jako leczenie uzupełniające w ostrej fazie, jednak nie zastępują rehabilitacji. W obu przypadkach, zarówno przy leczeniu zachowawczym, jak i po leczeniu operacyjnym, fizjoterapia stanowi fundament powrotu do pełnej sprawności.

Bezwzględne przeciwwskazania do obciążania ścięgna obejmują pełne przerwanie ciągłości bez kwalifikacji chirurgicznej, aktywny stan zapalny z nasilonym obrzękiem oraz infekcję tkanek miękkich w okolicy ścięgna Achillesa.

Protokół leczenia ścięgna Achillesa: kinezyterapia

Kinezyterapia jest uznawana za najważniejszy i najefektywniejszy element terapii przeciążenia ścięgna Achillesa. Trening ekscentryczny przewyższa skutecznością inne formy leczenia zachowawczego i stanowi podstawę protokołu Alfredsona. Zaleca się program trwający od 12 tygodni do 6 miesięcy, zależnie od stopnia zaawansowania urazu.

Pacjent wykonuje dwa ćwiczenia, dwa razy dziennie po 15 powtórzeń każde:

1. Ćwiczenie pierwsze (kolano wyprostowane): pacjent staje na podwyższeniu, np. stopniu schodów lub stepie, tak by co najmniej połowa długości stopy wystawała poza krawędź. Wykonuje maksymalne wspięcie na palce, a następnie powoli opuszcza się poniżej poziomu podwyższenia, uzyskując maksymalne rozciągnięcie ścięgna Achillesa i mięśni łydki.
2. Ćwiczenie drugie (kolano ugięte): wykonywane analogicznie, z kolanami ugiętymi pod kątem 20–30°. Angażuje w większym stopniu mięsień płaszczkowaty jako część mięśnia trójgłowego łydki.

Ćwiczenia można wykonywać obunóż, a w miarę postępu terapii przechodzi się do pozycji na jednej nodze. Pacjent może odczuwać umiarkowany ból ścięgna achillesa podczas ćwiczeń, jednak nie powinien on przekraczać 5 punktów w skali VAS. Regularność ćwiczeń jest warunkiem uzyskania efektów rehabilitacji: od 71 do 100% pacjentów wraca do aktywności fizycznej po prawidłowo prowadzonym leczeniu.

Korygowanie wzorców ruchowych i rolowanie

Korygowanie nieprawidłowej techniki chodu i biegu stanowi metodę leczenia i profilaktyki przeciążeń ścięgna Achillesa. Analiza wzorców motorycznych, np. z użyciem FMS, pozwala zidentyfikować zaburzenia i dobrać zindywidualizowany trening korekcyjny. Przy nieprawidłowym ustawieniu stóp, np. płasko-koślawym, wskazane są ćwiczenia angażujące mięśnie stóp oraz ćwiczenia na niestabilnym podłożu, np. dysku sensorycznym.

Technika autoterapii z użyciem rollerów i piłek do masażu jest przydatnym uzupełnieniem leczenia. W przeciążeniach ścięgna Achillesa wałkuje się podeszwę stopy, mięśnie strzałkowe, mięśnie łydki i samo ścięgno piętowe. Rozciąganie statyczne przeprowadza się po głównej części treningu, a stretching dynamiczny przed aktywnością fizyczną, jako przygotowanie tkanek do wysiłku. Regularne rozciąganie mięśni łydki zapobiega ich przykurczom i może zmniejszać ryzyko nawrotu dolegliwości bólowych.

Terapia manualna w leczeniu przeciążeń ścięgna Achillesa

Techniki terapii manualnej mają ugruntowane miejsce w leczeniu przeciążeń ścięgna Achillesa. Masaż poprzeczny, masaż funkcyjny, terapia punktów spustowych oraz mobilizacje i manipulacje stawu skokowego i stawów stopy stanowią zestaw metod dobranych do fazy terapii i tolerancji pacjenta.

Mobilizacje i manipulacje stosuje się przy ograniczeniach ruchomości stawów. Techniki mobilizacji tkanek miękkich wykonuje się bezpośrednio na ścięgnie Achillesa i mięśniu trójgłowym łydki, z celem poprawy elastyczności i ukrwienia ścięgna. Techniki terapii manualnej można stosować przy obecności bólu, zgodnie z tolerancją pacjenta i doświadczeniem terapeuty.

Fizykoterapia w urazach ścięgna Achillesa

Zabiegi fizykoterapii stanowią istotne uzupełnienie kinezyterapii i terapii manualnej. Dobór metod zależy od fazy leczenia i obrazu klinicznego:

• Krioterapia stosowana jest w ostrej fazie dolegliwości. Zimne okłady zmniejszają obrzęk, działają przeciwbólowo i obniżają temperaturę tkanek. W późniejszej fazie warto zweryfikować wskazania zgodnie z protokołem Alfredsona.
• Laseroterapia niskoenergetyczna pełni rolę leczenia uzupełniającego wobec kinezyterapii i może wspomagać trening kontroli ekscentrycznej.
• Fala uderzeniowa wykonywana jest w miejscu bezpośredniego urazu i w tkankach okolicznych. Według doniesień, zabiegi terapii falą uderzeniową mogą stymulować ukrwienie i wspierać procesy regeneracyjne tkanek, a mechanizm działania jest opisywany jako zbliżony do treningu ekscentrycznego mięśni. Dawkowanie waha się od 2,5 do 5 barów i od 4000 do 5000 uderzeń, zależnie od etapu terapii i odczuć pacjenta.
• Praca powięziowa ukierunkowana na uwalnianie przegród międzymięśniowych.
• Wałek z igłami Lyapko działa na zakończenia nerwowe i może być stosowany jako uzupełnienie terapii, jednak jego wpływ na regenerację i zmniejszenie dolegliwości bólowych wymaga dalszych badań. Aplikacji poddaje się mięśnie brzuchate i mięsień piszczelowy przedni.
• Okład z pasty Tavon stosowany na noc może być elementem uzupełniającym terapię, jednak jego wpływ na regenerację i zmniejszenie obrzęku nie został jednoznacznie potwierdzony w badaniach klinicznych.

Jako uzupełnienie procesu terapii można rozważyć kinesiotaping, który według niektórych doniesień może wspierać efekt terapii i detonizację mięśni łydki oraz rozcięgna podeszwowego.

Odciążenie i profilaktyka przeciążenia ścięgna Achillesa

Odciążenie ścięgna Achillesa w trakcie rehabilitacji można uzyskać przez zastosowanie wkładek ortopedycznych z podwyższeniem pięty. Obuwie z podwyższonym obcasem może zmniejszać ryzyko przeciążenia ścięgna, redukując zakres dorsifleksji podczas chodzenia i biegania. Stopniowe zwiększanie obciążeń treningowych jest zasadą, której naruszenie najczęściej doprowadza do nawrotu dolegliwości.

Profilaktyka urazów ścięgna Achillesa opiera się na kilku filarach. Systematyczne rozciąganie mięśni łydki zapobiega ich przykurczom, a regularne ćwiczenia rozciągające zmniejszają ryzyko uszkodzenia ścięgna achillesa. Rozgrzewka przed treningiem jest warunkiem bezpiecznego obciążenia tkanek, a stopniowe zwiększanie intensywności i objętości treningu pozwala uniknąć sumowania się mikrourazów, które z czasem mogą doprowadzić do degeneracji ścięgna.

Leczenie operacyjne i powrót do aktywności

Leczenie operacyjne w przypadku uszkodzenia ścięgna piętowego jest wskazane przy pełnym przerwaniu ciągłości ścięgna oraz przy braku poprawy po wyczerpaniu metod zachowawczych. Po zabiegu rehabilitacja przebiega etapowo: od odciążenia i kontrolowanego obciążania, przez trening ekscentryczny, aż po powrót do pełnej aktywności sportowej. Czas rehabilitacji po leczeniu operacyjnym jest zazwyczaj dłuższy niż przy leczeniu zachowawczym i może wynosić od kilku miesięcy do roku.

Zarówno w pierwszym przypadku, czyli przy leczeniu zachowawczym, jak i po leczeniu operacyjnym, fizjoterapia i ćwiczenia są niezbędne do odzyskania pełnej sprawności. Przeciążony achilles wymaga cierpliwości. Powrót do aktywności fizycznej na poziomie sprzed urazu jest możliwy, jeśli konsekwentnie przestrzega się protokołu rehabilitacji.

Kompleksowość i indywidualizacja terapii

W procesie leczenia przeciążeń ścięgna Achillesa można stosować wiele metod. Terapia powinna mieć charakter lokalny i globalny, łącząc kinezyterapię, techniki terapii manualnej i fizykoterapię w sposób adekwatny do fazy leczenia i stopnia zaawansowania uszkodzenia ścięgna, zgodnie z aktualnymi zaleceniami klinicznymi. Odczucia pacjenta na zastosowane metody są istotną informacją kliniczną: pacjent powinien móc określić, która metoda przynosi mu największy komfort i zmniejszenie dolegliwości bólowych.

Doświadczenie terapeuty w doborze i sekwencjonowaniu metod rehabilitacji decyduje o skuteczności całego procesu. Zindywidualizowane podejście, uwzględniające stan kliniczny, aktywność fizyczną i cele pacjenta, może zwiększać szansę na uzyskanie trwałych efektów leczenia ścięgna Achillesa.

Literatura

1. Brukner P., Khan K., Kliniczna medycyna sportowa, DB Publishing, Warszawa 2012, wyd. 3, str. 590–611
2. Humpa F., Pawlak D., Kubosik W., Diagnostyka i metody leczenia przewlekłej tendinopatii ścięgna Achillesa, Rehabilitacja w Praktyce, zeszyt 4, str. 76–82
3. Wiecheć M., Książek-Czekaj A., Fizjoterapia w przypadku uszkodzenia ścięgna piętowego, czyli ścięgna Achillesa, Fizjoterapia Praktyczna, listopad 2014, str. 36–39