Ból ostry i przewlekły

Co kieruje pacjenta do Twojego gabinetu? Oczywiście ból. To odczucie bardzo indywidualne i subiektywne, które można opisać na wiele sposobów. Ból i związane z nim doznania można klasyfikować z perspektywy czasowej pozwalającej na rozróżnienie między bólem ostrym a przewlekłym. Jak rozpoznaje je nasz organizm?

Ból i nocycepcja

Nocycepcja to aktywność układu bólowego i oznacza, że pobudzane są włókna nerwowe, wyspecjalizowane w przewodzeniu bodźców bólowych, a to przewodzenie jest przekazywane dośrodkowymi włóknami bólowymi z obwodu do mózgu. Intensywność doznanego bólu zmienia się i zależy od licznych czynników fizycznych, psychicznych, społecznych i emocjonalnych. Można go również rozpatrywać ze względu na jego przyczynę – ból nocyceptywny, neuropatyczny, o niejasnej przyczynie i psychogenny.

Nocyceptory są wolnymi zakończeniami nerwowymi, których aktywacja wymaga silnych bodźców. Nie przestają one wysyłać sygnałów podczas stymulacji, adaptują się bardzo powoli, w odróżnieniu od receptorów czuciowych, zmniejszających swą aktywność mimo stałego bodźca. Nocyceptory mogą być wrażliwe na bodźce termiczne (bolesne odczuwanie bardzo wysokiej lub niskiej temperatury), mechaniczne (nadmierny ucisk) lub chemiczne (jony potasu i bradykinina).

Ból ostry

Nocycepcja to przekazywanie bodźców bólowych z obwodu do ośrodkowego układu nerwowego i należy ją odróżnić od bólu klinicznego, gdzie zmiany zachodzą na kilku poziomach systemu nerwowego. Ból ostry pełni ważną funkcję ochronną i informuje mózg o potencjalnym lub rzeczywistym uszkodzeniu. Organizm reaguje na niego silną reakcją stresową – wzrostem ciśnienia krwi i pulsu, przyspieszeniem oddechu oraz ogólnym pobudzeniem. Ma tutaj znaczenie również podwzgórze, które za pomocą układu hormonalnego i autonomicznego reguluje homeostazę organizmu. Przysadka mózgowa i nadnercza, które wraz z podwzgórzem tworzą układ hormonalny, mają wpływ na naszą reakcję na stres.

Chemia bólu

W ostrym bólu z podwzgórza wydziela się hormon uwalniający kortykotropinę, który prowadzi do wydzielania ACTH z przedniej części przysadki do krwi. ACTH wiąże się z receptorami w korze nadnerczy, a to skutkuje wydzielaniem kortyzolu, adrenaliny i noradrenaliny. Uwalnianie kortyzolu powoduje mobilizację wolnych kwasów tłuszczowych (które są źródłem energii), podczas gdy adrenalina i noradrenalina są odpowiedzialne za napływ krwi ze skóry i narządów wewnętrznych do mięśni. To trochę jak w powiedzeniu „krew odpływa z twarzy”, kiedy widzimy kogoś przerażonego i zestresowanego. Organizm ty samym przygotowuje się do walki i ucieczki. Hormony mają wpływ również na autonomiczny układ nerwowy, zwłaszcza na układ współczulny, którego aktywność wzrasta właśnie pod wpływem stresu związanego z bólem. Pobudzenie układu współczulnego ma wpływ na rdzeń nadnerczy i wydzielanie przez nie adrenaliny i noradrenaliny do krwi. Układ współczulny potrzebuje kliku sekund aby zareagować na stres i ból, a hormonalny – minut lub nawet godzin.

Ból a stres

Silna, nagła reakcja stresowa może prowadzić do anaglezji wywołanej przez stres, czyli zwiększonej tolerancji na ból. Zjawisko to przebiega rozmaicie u różnych osób i jest uwarunkowane genetycznie. To hamowanie odczucia bólu w nagłych sytuacjach stresowych uruchamia korę przedczołową, podwzgórze oraz ciało migdałowate (układ limbiczny, który aktywuje się w stresie), które mają zdolności uśmierzania bólu.

Zmiany w układzie zachodzą już przy krótkotrwałym ostrym bólu nocyceptywnym zarówno na poziomie obwodowej sensytyzacji i jak i w ośrodkowym układzie nerwowym. Obwodowa sensytyzacja to obniżenie progu pobudliwości nocyceptrów, który zwykle jest wysoki, , spowodowany wiązaniem się zakończeń nerwowych z prostaglandynami i cytokinami. W rezultacie włókna nocyceptywne łatwiej reagują na substancje wywołujące ból a także ja bodźce mechaniczne i termiczne. Zjawisko to nazywa się pierwotną hiperaglezją. Oznacza to, że pacjent w miejscu urazu może odczuwać zwiększoną wrażliwość no bolesne bodźce mechaniczne i te pod wpływem temperatury.

Ból poopreacyjny, powstały w związku z zabiegiem chirurgicznym należy do ostrych bólów spowodowanych uszkodzeniem tkanki i towarzyszącym im stanom zapalnym. Do ostrych bólów można zaliczyć naderwanie ścięgna lub mięśnia wskutek urazu, a efektem takiej kontuzji jest niedotlenienie tkanek. Ostry ból uaktywnia się kora przedczołowa i częściowo układ limbiczny.

Ból przewlekły

Kiedy ból trwa dłużej niż pół roku, nazywa się go bólem przewlekłym. Może go warunkować ośrodkowa sensytyzacja, a zależy on od ośrodkowego układu nerwowego.  W tym rodzaju bólu alarm podnosi ciało migdałowate, które może wywołać u pacjenta zwiększony niepokój i strach. Kiedy ciało pozostaje w stanie nieustannego napięcia z wciąż wzmożoną aktywnością kory czołowej, pacjent może czuć się wyczerpany i bez energii.

Dzięki temu, że kora czołowa pracuje na najwyższych obrotach, pojawia się również zwiększona wrażliwość na dźwięk, światło, smak i węch. Przewlekły ból wpływa na produkcję hormonów, oddziaływuje również na hipokamp, odpowiedzialny za pamięć i uczenie się. Chorzy mają zatem problemy z pamięcią i uczeniem się.

Podczas odczuwania przewlekłego bólu u chorych dochodzi do zmiany zachowania faz snu, pojawiają się zaburzenia, chroniczne zmęczenie i brak energii, wycofanie społeczne i izolacja, co może być źródłem depresji. Upośledza się móżdżek, swoisty minikomputer, motoryka mała, pacjent czuje się zagubiony i niezdarny.

Ból przewlekły może dotyczyć stawu biodrowego, zmian zwyrodnieniowych i RZS. Przykładem takiego bólu jest również fibromialgia. Nieprzerwany ból może pojawić się również jako reakcja na uraz psychiczny, który daje symptomy somatyczne.

Ból jest zjawiskiem powszechnym i dotyka każdego. Dobrze wiedzieć, jak powstaje i jak ciało na niego reaguje. A jakie według ciebie są najskuteczniejsze metody walki z bólem? O tym – niebawem.

Znakomita książka:

„Ból z perspektywy fizjologii„, C. Norrbrink, B.Molin, T.Lundeberg, wy. Exemplum, 2013