Nawykowe skręcenie stawu skokowego – diagnostyka i propozycja terapii

Skręcenie stawu skokowego jest jedną z najczęstszych kontuzji sportowych. Głównie, bo aż w 80% dochodzi do skręcenia bocznego. Większość przypadków udaje się skutecznie doprowadzić do „ładu” wyłącznie za pomocą leczenia zachowawczego. Niestety, niezależnie od zastosowanego leczenia, u 60% pacjentów dochodzi do powtórnego skręcenia stawu skokowego, a aż u 30% rozwija się przewlekła niestabilność stawu skokowego! Jakie metody będą pomocne dla osób, że skręceniem „nawykowym”? Czy metody zachowawcze są wystarczające?

Niestabilność stawu skokowego

Patofizjologia chronicznej niestabilności stawu skokowego (ang. Chronic ankle instability, CAI) obejmuje czynniki anatomicznie i funkcjonalne. Z perspektywy struktury – wielokrotne skręcenia i podwichnięcia stawu wpływają na zwiększoną elastyczność więzadeł, powstawanie zmian zwyrodnieniowych, obecność ciał wolnych w stawie i odprysków kostnych a także, jeśli urazy były poważne, ubytki ilościowe struktur (np. zerwane więzadła). Staw w tak złej kondycji, nie jest w stanie prawidłowo funkcjonować. Najczęściej zmiany w strukturze odbijają się na propriocepcji, sile mięśniowej i kompensacjach innych regionów ciała.

Staw skokowy można porównać do dobrego silnika. Kiedy funkcjonuje on prawidłowo, można obciążać go w pełni i nawet w ekstremalnych warunkach będzie niezawodny. Ubytek w jednej z jego części wywołuje reakcję domina, które w ogólnym rozliczeniu zawsze kończy się tragicznie. Głównymi stabilizatorami stawu skokowego są więzadła, które gwarantują ochronę stawu podczas ruchu. Najważniejszym i najczęściej uszkadzanym więzadłem stawu skokowego jest strzałkowo-skokowe przednie (ATFL), które pełni funkcję głównego ochraniacza przed nadmierną supinacją. Aż 66% zabiegów operacyjnej rekonstrukcji więzadeł w regionie stawu skokowego skupia się właśnie na nim. Kiedy główny stabilizator stawu skokowego nie funkcjonuje prawidłowo, a oprócz tego nawarstwiające się dysfunkcje (zaburzenia propriocepcji, osłabienie mm. strzałkowych, zmiany anatomiczne) zaczynają dominować, efekt domina prowadzi do powstania chronicznej niestabilności stawu skokowego.

Objawy niestabilności stawu skokowego

Pacjenci cierpiący na CAI, mogą nie zgłaszać dolegliwości przez bardzo długi czas. Zazwyczaj symptomy obejmują „uciekanie” i „podkręcanie” stawu w błahych sytuacjach, jak np. chodzenie po nierównym chodniku. Często dochodzi do tego także:

• regularnie nawracający obrzęk stawu,
• tkliwość palpacyjna okolicy kostki bocznej,
• ból stawu skokowego, często promieniujący do stopy i zewnętrznej strony podudzia.

Zdarza się, że pomiędzy kolejnymi skręceniami pacjenci nie narzekają na żadne objawy, dlatego też leczenie w wielu przypadkach wdrażane jest późno, kiedy nastąpiły już kompensacje w innych rejonach ciała. Takim pacjentom nie są obce bóle bioder, kręgosłupa, głowy a także barku (często po przeciwnej stronie).

Podstawa to dobre rozpoznanie!

Diagnostyka pacjenta z podejrzeniem CAI powinna obejmować zarówno badanie fizykalne w gabinecie terapeuty jak i analizę dotychczas wykonanych badań obrazowych. Szczególnie ważny będzie tutaj wywiad i analiza historii pacjenta. Może on być bogaty w wiele wskazówek, które będą przydatne w terapii a także ujawnić się mogą inne, równoległe dolegliwości, które u swojej podstawy kryją właśnie nawykowe skręcenie kostki. Oprócz wywiadu istotna będzie analiza:

• tkliwości palpacyjnej okolic stawu skokowego (ze szczególnym zwróceniem uwagi na okolice ATFL),
• stabilności stawu (np. test szuflady, próba stania na jednej nodze),
• napięcia podudzia, stopy,
• zakresu ruchomości stawu skokowego (w przypadku niestabilności, najczęściej obserwowana będzie hipermobilność!).

Przy ocenie badań obrazowych (USG, MRI, RTG) należy zwrócić szczególną uwagę na uszkodzenia struktur stawu skokowego, a także obecność ciał wolnych i zmian zwyrodnieniowych.

Kompleksowe leczenie kluczem do sukcesu

Głównym celem leczenia zachowawczego CAI jest odbudowa funkcji stawu skokowego oraz redukcja bólu w jego obrębie. Dobrym efekty daje połączenie terapii manualnej i kinezyterapii.

Terapia manualna może w tym wypadku obejmować:

• techniki tkanek miękkich okolicy stopy, stawu skokowego, podudzia,
• pinopresurę,
• suche igłowanie punktów spustowych (ze szczególnym zwróceniem uwagi na grupę m. strzałkowych!),
• techniki energizacji mięśni (MET, PIR),
• terapię miejsc, które w wywiadzie wykazały zmiany na skutek przewlekłego, złego stanu stawu skokowego (kolana, stawu biodrowego, kręgosłupa lędźwiowego, szyjnego i obręczy barkowej).

Kinezyterapia powinna skupić się na:

• odbudowie propriocepcji stawu skokowego,
• odbudowie siły mięśni podudzia,
• odbudowie łuków stopy (często CAI jest pośrednią przyczyną płaskostopia!),
• korekcji dodatkowych dysfunkcji ciała.

Większość pacjentów dobrze reaguje na rehabilitację, przez co metody fizjoterapeutyczne są uznawane za skuteczne w przypadku leczenia nawykowego skręcenia stawu skokowego. W szczególnych przypadkach może być wymagane wykonanie zabiegu operacyjnego, jednak powinien on zostać rozważony dopiero w wypadku, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi żadnego efektu przez co najmniej 6 miesięcy. Należy pamiętać, że osoby cierpiące na CAI, są dużo bardziej narażone na szybkie powstawanie zmian zwyrodnieniowych stawu skokowego, co w przypadku nie podjęcia leczenia może wymagać wykonania endoprotezoplastyki stawu we wczesnym wieku. Dlatego skuteczna terapia jest w tym wypadku kluczowa.

Bibliografia:

1. Yanyu Chen „Diagnosis and Treatment of Chronic Ankle Instability”. IntechOpen 2019
2. Delco, Michelle L et al. “Post-traumatic osteoarthritis of the ankle: A distinct clinical entity requiring new research approaches.” Journal of orthopaedic research : official publication of the Orthopaedic Research Society vol. 35,3 (2017): 440-453. doi:10.1002/jor.23462
3. Li, Lu et al. “Function of ankle ligaments for subtalar and talocrural joint stability during an inversion movement – an in vitro study.” Journal of foot and ankle research vol. 12 16. 18 Mar. 2019, doi:10.1186/s13047-019-0330-5