Syndrom mięśnia gruszkowatego – przyczyna i terapia schorzenia

Mięsień gruszkowaty przez dolegliwości, które potrafi spowodować został okrzyknięty złą sławą w środowisku medycznym. Jego wzmożone napięcie jest w stanie prowokować objawy pseudo rwy kulszowej i bywa zaburzeniem powodującym potężny ból, znacznie ograniczenie ruchomości i funkcji ciała. Kiedy nie jest prawidłowo leczone – może nieść za sobą jeszcze poważniejsze konsekwencje. Na początku podstawa – zrozumieć problem i… tego problemu anatomię.

Gdzie znajdziemy mięsień gruszkowaty? 

Mięsień gruszkowaty rozpoczyna swój przebieg na miedniczej powierzchni kości krzyżowej i biegnie do wierzchołka krętarza większego kości udowej. Jest rotatorem zewnętrznym uda, odwodzi i prostuje kończynę dolną a także stabilizuje staw biodrowy. Swoje unerwienie bierze z korzeni grzbietowych L5-S2, a unaczynienie z tętnic pośladkowych górnej i dolnej oraz tętnic sromowych –
wszystkie są gałęziami tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Zrozumienie syndromu mięśnia gruszkowatego wymaga znajomości relacji pomiędzy samym mięśniem a nerwem kulszowym – który będzie tu w centrum zainteresowania. W przybliżeniu u 80% populacji nerw kulszowy wychodzi z otworu kulszowego większego – zlokalizowanego pod dolną granicą mięśnia gruszkowatego. Wg różnych źródeł w około 20% populacji nerw kulszowy przebija mięsień gruszkowaty na swoim przebiegu – co może być czynnikiem anatomicznym przyczyniającym się do powstawania pseudo-rwy kulszowej.

Warto także spojrzeć na ten problem z perspektywy tętniczej. Mięsień gruszkowaty zaopatrywany przez tętnicę pośladkową górną, ze względu na swoje duże napięcie, może stać się barierą dla prawidłowego przepływu krwi w tkanki znajdujące się na dalszym jej przebiegu. Wiedząc, że jedną z gałęzi tętnicy pośladkowej górnej jest tętnica okalająca udo boczna (główna tętnica zaopatrująca torebkę stawu biodrowego oraz krętarz większy) możemy wysnuć wniosek, że zaburzone ukrwienie tych tkanek może prowadzić do szybszego powstawania zwyrodnień i zmian martwiczych w obrębie stawu biodrowego.

Przyczyny zespołu mięśnia gruszkowatego

Przyczyna powstawania zespołu mięśnia gruszkowatego nie jest jednoznaczna. Anomalie anatomiczne podaje się jako przyczynę 15-20% schorzeń. Większość powstaje jako skutek stopniowo powstających zmian, w które wlicza się mikro-urazy mięśnia, czasowe niedokrwienie lub nieprawidłowe ukrwienie, stan zapalny tkanek miękkich oraz wzmożone napięcie mięśniowe. Różne źródła dopatrują się przyczyny w zmianach przeciążeniowych na skutek nadużywania – u pracowników fizycznych, sportowców oraz przewlekłej kompresji – np. u pracowników biurowych.

Wywiad to podstawa

Przeprowadzając wywiad z pacjentem, u którego podejrzewa się syndrom mięśnia gruszkowatego należy być bardzo uważnym. Ze względu na podobieństwo objawów do poważnych schorzeń neurologicznych – szczegółowy wywiad jest bardzo ważną częścią terapii. Objawy płynące z mięśnia gruszkowatego oraz rwę kulszową można porównać do bliźniąt jednojajowych – niby są identyczne, jednak szczegóły decydują o tym, że można rozpoznać kto jest kim.

W obu przypadkach miejsce występowania dolegliwości jest podobne – obejmują one pośladek oraz tylną powierzchnię uda i goleni. Ból występuje na przebiegu nerwu kulszowego.

Podstawowe różnice można wyłapać szybko. W wypadku zaburzeń w obrębie mięśnia, ból będzie nasilał się przy czynnościach, które wymagają jego pracy. Promieniowanie do kończyny dolnej zazwyczaj zaczyna się od połowy pośladka. Wyczuwalne przez skórę są napięte jak struny włókna mięśnia gruszkowatego. Zazwyczaj pozycja odciążająca mięsień gruszkowaty będzie przynosić ulgę. Za to przy rwie kulszowej pacjent będzie odczuwał ból promieniujący już od kręgosłupa lędźwiowego, napięcie mięśniowe będzie wyczuwalne również na mięśniach grzbietu, często bardzo dużym problemem będzie skłon w przód. Objawy mogą się różnić, ze względu na to, że w ostrej rwie
kulszowej stan zapalny dotyczy korzeni nerwowych zaś w syndromie mięśnia gruszkowatego
– samego mięśnia I onerwia nerwu kulszowego.

Diagnostyka mięśnia gruszkowatego 

Wzmożoną uwagę przy diagnostyce w gabinecie należy zachować przy testach neurologicznych. SLR – popularny test uniesienia prostej nogi, będzie dodatni w obu przypadkach. Dobrym wyznacznikiem różnicowym jest sprawdzenie pozycji stóp pacjenta w leżeniu na plecach. Stopa nogi zajętej objawami z mięśnia gruszkowatego będzie zrotowana na zewnątrz w spoczynku – przez wzmożone napięcie ważnego rotatora zewnętrznego. Terapeuta musi polegać tu też na swoim doświadczeniu i palpacji aby postawić słuszną diagnozę.

Gruszka lubi fizjoterapeutów

Wbrew mocnego bólu towarzyszącego pacjentowi oraz znacznych zaburzeń funkcji kończyn terapia mięśnia gruszkowatego należy do terapii wdzięcznych. Kompleksowe podejście do problemu zapewnia dość szybkie, czasem nawet spektakularne efekty – w zależności od stosowanych metod terapeutycznych.

Najlepiej sprawdzą się:

• suche igłowanie (nastawione na punkty spustowe w mięsniu gruszkowatym, dwugłowym uda) – często as w rękawie terapeuty, technika wykonana precyzyjnie – przynosi bardzo dobre efekty,
• terapia manualna w celu przywrócenia prawidłowej ruchomości obręczy biodrowej,
• terapia tkanek miękkich okolicy pośladka, grzbietu oraz uda,
• kiedy w połączeniu występuje obronny “shift” miednicy lub kompensacja postawy – techniki skupione na m. czworobocznym lędźwi oraz mięśniach brzucha,
• techniki inhibicji mięśnia lędźwiowego oraz poprawy mobilności innych struktur leżących na przebiegu tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Jako uzupełnienie terapii w gabinecie bardzo dobrze sprawdza się autoterapia pacjenta przy pomocy rollera (np. Blackroll Standard) lub piłki do masażu (Blackroll Ball). Wykonując ogólne techniki rozluźnienia pośladka rollerem czy punktowy nacisk na mięsień gruszkowaty za pomocą piłki do masażu pacjent jest w stanie sam zadbać o zmniejszanie napięcia mięśniowego tej okolicy.

Zespół mięśnia gruszkowatego – profilaktyka 

Bardzo ważna w terapii jest także profilaktyka dalszego występowania tego schorzenia, która powinna obejmować:

• ćwiczenia wzmacniające obręcz biodrową, kończyny dolnej,
• edukacje pacjenta na temat jego problemu oraz ergonomii pracy/życia codziennego,
• ćwiczenia propriocepcji, stabilizacji głębokiej,
• ćwiczenia rozciągające obręczy biodrowej i kończyn dolnych,
• ostrzeżenie pacjenta przed następstwami, do których może prowadzić nieleczony
  problem.

BIBLIOGRAFIA:

1. Boyajian-O’neill, Lori A., et al. “Diagnosis and Management of Piriformis Syndrome: An Osteopathic Approach.” The Journal of the American Osteopathic Association, vol. 108, no. 11, 2008
2. Al-Talalwah, Waseem. “The Vascular Supply of Hip Joint and Its Clinical Significant.” International Journal of Morphology, vol. 33, no. 1, 2015
3. Gupta, Rajesh. “Piriformis Syndrome.” Pain Management, 2014
4. Mccrory, P. “The ‘Piriformis Syndrome’- Myth or Reality?” British Journal of Sports Medicine, vol. 35, no. 4, 2001